Enfarte ósseo

Enfarte do osso se refere à morte isquêmica dos elementos celulares do osso e da medula. Uma considerável falta de uniformidade existente na utilização de terminologia para enfarte do osso. Actualmente, a osteonecrose termo é amplamente aceito e utilizado. Em geral, infarto do osso se refere a lesões que ocorrem na metáfise e diáfise do osso. As lesões na epífise são chamados de necrose avascular (AVN).

A osteonecrose pode ser idiopática ou secundária a uma série de condições que reduzem a oferta de sangue ao osso; essas condições incluem uma anormalidade intraluminal, compressão extrínseca, ou uma combinação de ambos. Tomografia computadorizada, ressonância magnética e cintilografia óssea desempenhar um papel importante em diagnosticar a doença numa fase precoce, reduzindo assim o número e / ou gravidade das complicações e morbidade associadas à doença.

Vista lateral do joelho em um mergulhador mostra osteonecrose dysbaric na diáfise do fêmur e da tíbia. Observe os depósitos irregulares calcificada com um padrão shell-like, que é típico de um enfarte do osso.

radiografia simples de um homem de meia-idade, com desconforto no ombro demonstra um infarto ósseo calcificado irregularmente no diametaphysis do úmero direito.

Coronal T1-weighted MRI em um menino de 12 anos de idade com doença de Legg-Calvé-Perthes cedo demonstra ligeira irregularidade da epífise femoral direita com intensidade anormal do sinal. O quadril esquerdo parece normal.

óssea radioisotópicos digitalização do úmero direito em um paciente com pancreatite mostra uma lesão quente, o resultado de revascularização, que é uma parte do processo de reparação.

Fisiopatologia

Isquêmica morte celular

Isquêmica morte celular e necrose são o resultado de uma diminuição do suprimento sanguíneo para o osso, o que pode resultar tanto anormalidade intrínseca no vaso sanguíneos que suprem parte do osso, uma anomalia extrínsecos, ou uma combinação de ambos. A rapidez com que ocorre a morte celular depende do tipo de célula e o grau ea duração da anóxia. As células hematopoiéticas são sensíveis à anóxia e são os primeiros a morrer após a redução ou supressão do fornecimento de sangue, que geralmente morrem dentro de 12 horas. Evidências experimentais sugerem que as células ósseas composto de osteócitos, os osteoclastos, osteoblastos e morrem dentro de 12-48 horas, e que as células da medula gordura morrem dentro de cinco dias.

A morte do osso não altera a sua opacidade radiográfica. Viver óssea torna-se osteoporose como resultado da reabsorção óssea osteoclástica secundária à hiperemia reativa. osso morto não pode sofrer reabsorção e, portanto, afigura-se relativamente mais opaco.

Reparação de osso isquêmico ocorre em duas fases. Primeiro, quando confina medula óssea mortos vivos, os capilares e células mesenquimais indiferenciadas crescer para os espaços da medula mortos, enquanto os macrófagos degradam restos celulares e gordura mortos. Em segundo lugar, as células mesenquimais se diferenciam em osteoblastos ou fibroblastos. Sob condições favoráveis, formam camadas de novo osso na superfície das trabéculas esponjosas mortos. Se forem suficientemente espessa, estas camadas pode aumentar a radiopacidade do osso e, portanto, a primeira evidência radiográfica da necrose anterior pode ser esclerose irregular resultante de reparação.

As características Histologic

Ao exame histológico, necrose medular aparece amarela com manchas ocasionais de cálcio. Uma cápsula de colágeno serpiginosa brilhante acinzentada pode cercar a área de necrose. Pequenas diferenças aparecem nos padrões de resposta para necrose óssea justa-articular, mas o padrão ea seqüência de eventos são semelhantes aos de necrose medular. Abaixo da cartilagem articular em necrose juxta-articulares, a profundidade da necrose da medula amarela varia, e trabéculas ósseas são desprovidas de osteócitos. Vascular tecido de granulação ou colágeno brilhante acinzentada separa este tecido morto de osso subjacente vida. Dentro desta zona de fronteira e uma distância profunda dentro dele, trabéculas ósseas mortos pode ser ampliado pela formação de novo osso vivo em suas superfícies. Este processo corresponde à linha radiográfica esclerótica ou áreas manchadas de opacidade aumentada.

Trabecular fraturas ocorrem nos ossos mortos imediatamente abaixo da placa subcondral, resultando em um crescente radiográfica da lucency subcondral. Mais tarde, uma ruga na cartilagem articular na margem da zona morta, seguido de rachaduras e fissuras, levando ao colapso estrutural.

Causas de osteonecrose

Causas da osteonecrose e as condições associadas incluem o seguinte: 

• Trauma
• Idiopática causas, como doença de Legg-Calvé-Perthes doença
• O transplante renal
• Aumentar os níveis de esteróides endógenos, como em pacientes com síndrome de Cushing
• distúrbios vasculares do colágeno, como lúpus eritematoso sistêmico (LES) , artrite reumatóide eesclerose sistêmica
• Hemoglobinopatias, como anemia falciforme e talassemia
• Hemofilia
• Gaucher doença de Fabry doença
• Infecção
• Pancreatite
• Gravidez
• Gota e hiperuricemia
• Diabetes
• O uso de imunossupressores e outros medicamentos, como esteróides exógenos, indometacina e fenilbutazona
• O uso de álcool
• osteonecrose Dysbaric
• A terapia de radiação
• Arterite

Frequência

Estados Unidos

A incidência global nos Estados Unidos parece ser a mesma que se encontra a nível internacional (ver abaixo).

Internacional

As estimativas da taxa de gama osteonecrose induzida por esteróides 2-4% a mais de 25%. AVN da cabeça do fêmur ocorre em 60-75% dos pacientes com fraturas do colo do fêmur, 25% dos pacientes com luxação do quadril, e 15-40% dos pacientes com epifisário femoral deslizou . Osteonecrose é um fator complicador em 10-15% dos doentes com fractura do escafóide. Osteonecrose associada com LES ocorre em 5-6% dos pacientes, algumas estimativas chegam a 40%. As mudanças dentro da cintura escapular são relatados em 1-3% dos pacientes submetidos a radioterapia para câncer de mama.

Hiperlipidemia é demonstrada em 80% dos pacientes com osteonecrose idiopática; cerca de 60% e 40% dos casos de osteonecrose idiopática estão associados à ingestão de álcool e hiperuricemia, respectivamente. A incidência de osteonecrose após transplante renal varia de 3-41%, geralmente, é inferior a 20%. Em mergulhadores de águas profundas, a incidência é de 5-10%. Cerca de 40-50% dos pacientes com AVN do talo tem uma fratura associada do talo com uma luxação subtalar.

Mortalidade / morbidade

Morbidade e mortalidade relacionada a um enfarte do osso dependem do sítio de envolvimento, estágio da doença e possíveis complicações.

• osteoartrite secundária desenvolve-se após as falhas estruturais e em colapso.
• Bone infartos complicados por degeneração maligna são relatados, esses casos estão associados com mortalidade significativa.

Race

Bone infarto associado com doença falciforme é comum em pessoas negras de origem Africano. Bone infartos associados com a doença de Gaucher são predominantes na população judaica.

Sexo

• osteonecrose pós-traumático é mais comum em homens jovens do que em outros grupos.
• Osteonecrose relacionada a uma fratura por osteoporose é comum em mulheres idosas.
• Osteonecrose idiopática, como está associada à síndrome de Legg-Calvé-Perthes e epifisiólise, é predominante no sexo masculino, com as razões masculino-feminino de 4:1 e 3:1, respectivamente.
• Em adultos, a osteonecrose espontânea da cabeça do fêmur e sarcomas decorrentes de infarto ósseas são mais comuns em homens que em mulheres.
• osteonecrose espontânea ao redor do joelho em adultos é muito mais comum em mulheres que em homens.
• AVN do semilunar do carpo é comum no sexo masculino, com uma relação masculino-feminino de 2:1.

Idade

• Osteonecrose idiopática relacionados com a doença de Legg-Calvé-Perthes ou epifisiólise é visto em crianças de 3-12 anos ou aqueles com idade entre 10-16 anos, respectivamente.
• osteonecrose espontânea em adultos e degeneração maligna de infarto óssea são comuns em pessoas com idade entre 40-70 anos.
• Osteocondrite dissecante afeta os adolescentes.
• osteonecrose pós-traumático é mais comum em adultos jovens, e osteonecrose relacionada a uma fratura por osteoporose ocorre em mulheres idosas.
• Osteonecrose da cabeça do segundo metatarso é comum na faixa etária de 10-20 anos, e osteonecrose do semilunar é comum na faixa etária 10-30 anos.
• AVN do semilunar é comum em pessoas com idades entre 20-40 anos.

Anatomia

O sangue e suprimentos para a cabeça do fêmur, talo do úmero, osso escafóide e são críticos para o desenvolvimento do AVN nestes sites (veja imagens abaixo e Imagens 1-5 em Multimídia).

O diagrama mostra como o suprimento vascular da cabeça femoral é mantida pelos vasos sanguíneos retinacular na fratura do fêmur transtrocantérica.

O diagrama mostra como uma fratura subcapital do colo do fêmur corta do fornecimento de sangue à cabeça femoral, resultando em osteonecrose.

O diagrama mostra o suprimento de sangue para a cabeça do úmero.

O diagrama mostra o suprimento de sangue ao tálus através da artéria do canal do tarso.

O diagrama mostra o suprimento de sangue ao osso escafóide.

Apresentação

As características clínicas de infarto do osso dependem do estágio da doença eo local de envolvimento. Pacientes com infartos bulbares geralmente são assintomáticos. ¹ Se presentes, os sintomas são inespecíficos nos estágios iniciais da doença. Pacientes com lesões justa-articulares podem ter deficiência. Antes do início da falha estrutural e queda, os doentes com enfarte do osso justa-articular geralmente são assintomáticos.

Localizada a dor é a apresentação mais comum para ambos e juxta-articulares infartos medulares. Pacientes com infartos juxta-articular pode apresentar dor nas articulações e limitação dos movimentos. Se não reconhecidos e não tratados, o osso afetado é passível de se desintegrar ainda, com o consequente aumento da dor e incapacidade.

Na doença falciforme , o paciente pode apresentar dores graves ósseas e dor abdominal associada à crise de células falciformes. ² In-Calvé Legg-Perthes e epifisiólise, a característica de apresentação pode ser dor na virilha e claudicante, ea dor pode ser referiu-se à coxa e joelho. ³ Em osteonecrose espontânea da tíbia, a dor pode ser localizada à articulação do joelho, particularmente sobre o côndilo medial. osteonecrose espontânea é freqüentemente associada com dor, inchaço, sensibilidade e à restrição de movimento. Na osteocondrite dissecante, os sintomas podem variar ou ser ausente, que normalmente afeta a superfície não-peso-rolamento do côndilo femoral medial.

Exame preferidos

A radiografia simples não é sensível na detecção de infarto ósseo. No entanto, a radiografia simples tem um papel no diagnóstico diferencial. Cintilografia e ressonância magnética são muito mais sensível que a radiografia simples e podem mostrar mudanças causadas pela hemodinâmica alterada no início do curso da doença. A TC é complementar às demais técnicas, mas não é tão sensível como a cintilografia ou ressonância magnética. TC pode demonstrar a irregularidade trabecular sutil com necrose óssea quando simples achados radiológicos são normais. Ultra-sonografia pode ser útil na diferenciação infarto ósseo de osteomielite em pacientes com doença falciforme. ^{4 , 5 , 6 , 7 , 8 , 9 , 10}

Limitações das técnicas

Não achados radiológicos são específicas para o infarto. Uma variedade de patologias podem simular um enfarte ósseo, incluindo fraturas por estresse, infecções, inflamações e processos metabólicos e neoplásicos. Um infarto ósseo pode imitar um tumor ósseo na imagem. As limitações aplicam-se todas as modalidades de imagem, incluindo a radiografia simples, estudos com radionuclídeos, TC e RM. No entanto, quando a imagem global é considerado, incluindo o histórico, quadro clínico e curso dos acontecimentos, o diagnóstico pode ser alcançado com a ajuda das imagens na maioria dos pacientes. ¹¹

Diagnósticos Diferenciais

Deposição de Pirofosfato de Cálcio Doença
Legg-Calvé-Perthes
Artropatia neuropática (articulação de Charcot)
Osteocondrite Dissecante
Fratura por estresse 

Outros problemas a serem considerados

Inflamações
Metabólicas e processos neoplásicos
Fragmentação e colapso da cabeça femoral, que pode estar relacionado com osteocondrose (síndrome de Legg-Calvé-Perthes) e hipotireoidismo em pacientes mais jovens
Transient osteoporose em casos de osteonecrose espontânea do joelho
osteoartrite secundária