Fratura do calcaneo

O calcâneo é o osso mais fraturado do tarso. A fratura do calcâneo pode ocorrer como resultado de quedas de altura ou de lesões torção ou através de um processo patológico, tais comoosteoporose , cistos e tumores. fraturas calcâneo podem ser classificados em tipos intra-articular e extra-articulares.

As funções de calcâneo como um braço de alavanca para o complexo gastrocsoleus, fornecendo uma fundação ou um suporte vertical para uma de peso corporal e apoiar e manter a coluna lateral do pé. Qualquer fratura que prejudica uma dessas funções afeta substancialmente a marcha da pessoa se não for restaurada.

Essas fraturas podem permanecer sem diagnóstico clínico, pois pode haver nenhuma deformidade óbvia. Muitas vezes, a história do paciente de queda de altura e aterragem em seu calcanhar é útil, mas o exame radiográfico é essencial para confirmar fratura. A gestão destas fraturas depende do tipo de fratura. Portanto, a imagem desempenha um papel primordial.

A gerência de fraturas de calcâneo e seus associados lesões dos tecidos moles são controversos. A redução aberta ea fixação interna estável, com uma placa lateral e sem transfixação conjuntas são estabelecidas como a terapia padrão para deslocados fraturas intra-articulares.

Bom para os excelentes resultados são obtidos em dois terços a três quartos de todos os casos, como mostrado em séries clínicas de grande porte. A redução anatómica da congruência articular e da forma geral do calcâneo são importantes fatores prognósticos. A qualidade da redução conjunta deverá ser comprovada no intra-operatório, com a aquisição de pontos de vista Broden, fluoroscopia de alta resolução, ou artroscopia subtalar aberto. ^{1 , 2 , 3 ,4 , 5}

Calcâneo, fraturas. O ângulo de Böhler. Para determinar o ângulo de Böhler, é uma linha traçada entre o aspecto póstero-superior do calcâneo eo ponto mais alto da superfície articular subtalar posterior, uma segunda linha, que corta a primeira, é traçada a partir do ponto mais alto do processo anterior à margem posterior da superfície subtalar. O ângulo que resulta da sua intersecção medidas de 20-40 °. Se o ângulo é reduzido, uma fratura do calcâneo está presente, no entanto, um ângulo normal não exclui uma fratura de calcâneo.

Calcâneo, fraturas. TC.

Calcâneo, fraturas. recuperação da inversão de curto-tau (STIR) RM sagital demonstra alta intensidade de sinal na anterior e processos do meio. Isso representa edema ósseo secundário a uma fratura, que não é apreciado nas radiografias simples.

Calcâneo, fraturas. Tecnécio-99m óssea diphosphonate varredura retrata uma fratura por estresse do calcâneo, que não era visível em radiografias simples.

Fisiopatologia

As lesões associadas com fraturas do calcâneo

A fratura do calcâneo resultante cai no salto em altura são bilaterais em 5-9% dos pacientes, pois eles estão associados com fraturas por compressão da coluna lombar e / ou espinha dorsal em 10%. Essas fraturas são complicadas por uma síndrome do compartimento em 10% dos casos, com metade destas desenvolvimento envolvendo de agarrar nos dedos menores ou outros problemas crônicos, tais como a rigidez e disfunção neurovascular.

Outras fraturas ao redor do tornozelo e lesões de tecidos moles são encontrados em um quarto de todos os casos de fratura de calcâneo. lesões dos tecidos moles incluem subluxação ou luxação dos tendões fibulares do sulco fibular, o aprisionamento do feixe neurovascular, e interposição do tendão do longus flexão hálux entre os fragmentos ósseos de sustentáculo tali (veja imagens abaixo e Imagens 4-7 em Multimídia).

Calcâneo, fraturas. Localização das linhas de fratura.

Calcâneo, fraturas. Essex-Lopresti classificação.

Calcâneo, fraturas. Rowe.

Calcâneo, fraturas. Sander classificação CT.

fraturas extra-articulares e intra-articulares do calcâneo

As fraturas do calcâneo pode ser classificado como extra-articular (25-30%) ou intra-articular (70-75%) fraturas.

Fraturas extra-articulares

fraturas extra-articulares podem ser subdivididos em aqueles que envolvem o processo anterior e os do tubérculo.fraturas extra-articulares são mais comuns em pessoas com diabetes do que nos outros.

Atkins e associados revistos 400 pacientes com fraturas do calcâneo, que foram tratados em sua instituição por um período de 10 anos. Em cerca de 5% dos pacientes, a fratura da tuberosidade principais envolvidos. Em 3 casos, a fratura ocorreu em pacientes idosos com osteoporose, como resultado da contração súbita do músculo gastrocnêmio. Nessas fraturas, um fragmento de fratura triangular, que incluiu a borda superior do calcâneo e da inserção do tendão de Aquiles, foi aparentemente avulsed do restante do osso e deslocada para cima. Nos restantes 17 casos, a fratura ocorreu em pacientes jovens, como o resultado de uma diminuição significativa.

Em todos os casos, houve uma fratura idêntica da tuberosidade medial do calcâneo. Esse tipo de fratura foi isolado em 2 casos. Nos restantes casos, o fragmento triangular descrito no arrombado fraturas osteoporóticas também ocorreu, porém, em 13 casos, a sua extensão anterior envolveu a faceta posterior da articulação subtalar.

Análise detalhada das tomografias mostraram que, em todos os casos, a linha coronal habitual primário descrito no padrão de fratura intra-articular do calcâneo estava ausente. A principal linha de fratura foi no plano coronal, que separa a parte anterior da faceta posterior da articulação subtalar do posterior.

Os autores postulam que, nos pacientes mais jovens, a fratura da tuberosidade medial do calcâneo ocorreu primeiro e enfraqueceu o osso circundante, para que o fragmento triangular da parte superior da tuberosidade do calcâneo foi avulsed pela força do gastrocnêmio. Em pacientes com osteoporose, o osso é suficientemente fraco que a parte superior do tubérculo pode ser avulsed sem fratura prévia do processo medial. Assim, a fratura do processo-medial e fraturas por osteoporose observada em pacientes idosos formam dois extremos de um espectro das fraturas da tuberosidade.

Fraturas intra-articulares

Cerca de 70-75% de todas as fraturas do calcâneo são as fraturas intra-articulares. Um amplo espectro de deslocamento do fragmento associado é visto. As linhas da fratura pode tomar um de dois padrões. A linha de fratura primária é executado a partir da face plantar obliquamente para cima, a faceta posterior, que divide o calcâneo em fragmentos antero e póstero-lateral. A linha de fratura secundária começa no ângulo de Gissane e estende-se posteriormente.

Essex-Lopresti subdivididas estas fraturas em dois subtipos distintos. O primeiro, o tipo de língua, ocorre quando a linha de fratura secundária estende-se directamente posteriormente, produzindo um grande fragmento superior, posterior e lateral, com o resto do corpo, formando o fragmento inferior. O segundo, o tipo depressão articular, que é o mais freqüente dos dois, ocorre quando a linha de fratura secundária começa no ângulo crucial, estende-se posteriormente, mas desvia-se dorsalmente para sair do osso apenas posterior à faceta articular posterior. Este fragmento contém a maior parte da faceta posterior. 

Tipos de fraturas de calcâneo

Rowe analisados 154 fraturas do calcâneo e as classificou em 5 grupos.

Tipos I-III não envolvam a articulação subtalar. Fraturas tipo I representam cerca de 20% dos casos. A linha de fratura pode ser através do tubérculo, o sustentáculo do talo, ou o processo anterior do calcâneo. fraturas bico do Tipo II são incomuns. Tipo III fraturas representam quase 20% dos casos, estas são as fraturas oblíquas.

Tipos IV e V envolvem a articulação subtalar, eles representaram quase 60% do grupo analisado. fraturas do tipo V são fraturas cominutivas com um fragmento central deprimida.

Fratura de estresse no calcâneo

As fraturas por estresse do calcâneo são incomuns. Mäenpää e associados analisados 24 casos de fraturas por estresse nos ossos metatarsos ou na região do tornozelo em 17 pacientes portadores de artrites inflamatórias. ⁶Destes, 16 foram as fraturas dos metatarsos, 4 foram fratura distal da fíbula, 2 foram fratura distal da tíbia, e 2 foram calcâneo fraturas. análises radiográficas foram realizadas para determinar se os fatores predisponentes para as fraturas de estresse estão presentes. Metatarso e fraturas por estresse região do tornozelo foram analisados separadamente.

Stress fraturas ocorreram mais freqüentemente no segundo e terceiro metatarsos. Nas fraturas dos metatarsos, alinhamento em varo do tornozelo tenderam a causar fraturas dos ossos metatarsais laterais e valgismo dos ossos metatarsal medial. Entre os pacientes com fraturas da região do tornozelo, deformidade em valgo do tornozelo esteve presente em pacientes com fratura distal da fíbula. A fratura do calcâneo mostrou alinhamento do tornozelo neutro. Malalignment do tornozelo e retropé está freqüentemente presente no tibial distal da fíbula, metatarsos e estresse fraturas.

Além disso, os pacientes tendem a ter uma longa história de osteoporose e de tratamentos com medicamentos diversos e cirurgias reconstrutivas. Os autores concluíram que, se esses pacientes experimentam a dor súbita, dor ou inchaço na região do tornozelo, fraturas de estresse deve-se suspeitar, e os exames necessários devem ser realizados.

Mortalidade / morbidade

Os pacientes com extra-articulares do calcâneo fraturas geralmente se dão bem em termos de recuperação funcional e cicatrização da fratura. Os resultados são bons, mesmo que não haja deslocamento no local da fratura. consolidação da fratura ocorre sempre, e com o movimento precoce, rigidez articular é um problema mínimo a longo prazo. Veja também Clínica Detalhes resultados .

Race

• Não há predileção racial com fratura de calcâneo.
• Igbigbi e Mutesasira relataram diferenças raciais no ângulo do calcâneo (ver Anatomia , abaixo). ⁷

Sexo

Pester e Smith encontrou uma diferença significativa entre os sexos na distribuição anatômica das fraturas de estresse. ⁸

• Em um estudo de 4 anos de estresse fraturas dos membros inferiores em militares submetidos a treinamento básico em Fort Dix, Nova Jersey, 1338 fraturas por estresse foram confirmados em 1050 soldados de uma população total de treinamento de 109.296, resultando em uma incidência de 0,96%.Entre os 76.237 homens, 691 (0,91%) apresentaram fraturas por estresse, entre 33.059 mulheres, 359 (1,09%) o fizeram.
• diferenças de gênero significativas foram observadas na distribuição anatômica das fraturas também. Nos homens, os sítios mais comuns de fratura por estresse foram os metatarsos (66%), calcâneo (20%) e da perna (13%). Nas mulheres, os sítios mais comuns de fratura de estresse no calcâneo (39%), os metatarsos (31%) e da perna (27%).
• soldados do sexo feminino apresentaram mais de duas vezes o número de fraturas de stress bilateral que os soldados do sexo masculino tiveram. A semana específica de formação de base que marcaram o início de fraturas por estresse variaram de acordo com o sexo do soldado.

Idade

As fraturas do calcâneo são encontrados em todas as faixas etárias: 5% ocorrem em pacientes pediátricos. Em adultos, 75% das fraturas de calcâneo são intra-articular, em comparação com 8-37% em crianças.

Mora e colaboradores revisaram retrospectivamente 22 pacientes esqueleticamente imaturos, com 23 fraturas de calcâneo antes da fise distal da tíbia tinha fundido. Dezoito fraturas (78%) intra-articular, cinco (22%) foram extra-articular. Nove pacientes foram submetidos a exames de acompanhamento para uma média de 4,4 anos, sendo que destes, 8 foram tratados conservadoramente, e um foi tratado com redução aberta e fixação interna.

Uma modificação da American Orthopaedic Foot and Ankle Society sistema de pontuação, que incide sobre a dor residual de trabalho, ou restrições de esportes, e paciente a capacidade de andar em superfícies diferentes e alterações da marcha, foi utilizado para avaliar os resultados. Sete dos nove pacientes estavam livres da dor, tinha irrestrito a função do pé, e não possuía alterações da marcha aparente. Dois tiveram tempo de actividade e frio - dor relacionada.

O prognóstico excelente tanto para os pacientes com fraturas intra-articular e para aqueles com fraturas extra-articulares foi pensado para resultar de vários fatores: primeiro, o tálus e calcâneo imaturos têm uma capacidade superior para remodelar. Em segundo lugar, pediátrica fraturas do calcâneo são geralmente decorrentes de traumas de baixa energia. Terceiro, um padrão de fratura favorável intra-articular, exclusivo para o calcâneo esqueleticamente imaturos, podem existir e que pode ser favorável para um bom prognóstico.

Anatomia

A superfície superior do calcâneo é dividida em três facetas articulares: (1) a faceta posterior, que é o maior em área e tem uma forma convexa (2); a faceta média, que recobre o sustentáculo do talo e que é côncava em forma, e (3) a faceta anterior, que é côncavo e muitas vezes é confluente com a faceta meio (veja imagens abaixo eImagens 1-3 em Multimédia ). 

Calcâneo, fraturas. Calcâneo anatomia.

Calcâneo, fraturas. Calcâneo anatomia.

Calcâneo, fraturas. Calcâneo anatomia.

O sulco do calcâneo situa-se entre as facetas médio e posterior. A superfície anterior é em forma de sela, articular com o osso cubóide.

As funções de calcâneo como um braço de alavanca para o complexo gastrocsoleus, fornecendo uma fundação ou um suporte vertical para uma de peso corporal e apoiar e manter a coluna lateral do pé.

Igbigbi e Mutesasira relataram diferenças raciais no ângulo do calcâneo. ⁷ Eles investigaram o ângulo calcâneo em 206 radiografias unilateral da face lateral do pé em Uganda (114 homens, 92 mulheres, faixa etária, 20-40 y).Nos homens, o ângulo médio foi de 35,1 °, o desvio padrão (SD) foi de 7,5 °. Nas mulheres, o ângulo médio foi de 37,6 °, o SD foi de 5,6 °. O intervalo do ângulo para ambos os sexos juntos foi 20-50 °; mulheres tiveram uma média maior valor significativamente do que os homens (P <0,01).

Os autores observaram uma diferença significativa no ângulo calcâneo em Uganda homens e mulheres da Nigéria(P <0,01), foi observada uma diferença semelhante no ângulo calcâneo em mulheres ugandenses e as mulheres nigerianas (P <0,001). Sua faixa relatada foi maior do que foi documentado até agora em africanos. O estudo reforçou a necessidade de estabelecer a normalidade do ângulo em uma dada população, que também destaca a importância clínica do ângulo calcâneo para os cirurgiões ortopédicos gestão fraturas de calcâneo em diferentes partes do mundo.

Apresentação

História

Pacientes com fraturas de calcâneo presente com uma história de trauma. As crianças mais velhas podem dar um histórico de quedas de altura ou lesões relacionadas com o desporto.

O exame físico

Pacientes com fraturas de calcâneo apresentam com dor, inchaço e deformidade, pois eles têm uma história de trauma. Crianças com fraturas do calcâneo podem apresentar claudicação e uma incapacidade de suportar o peso, pode haver inchaço e ternura associada ao redor do calcanhar.

Resultados

Em 1964, Lance revisaram 227 fraturas intra-articulares. Neste estudo, os resultados do tratamento conservador foi favorável em apenas 55% dos pacientes, embora esta taxa foi melhor do que no grupo tratado operatório.

Lindsay e Dewar revistos 147 pacientes. Depois de oito anos, os resultados do tratamento conservador foram bons em 76% dos pacientes, enquanto que os resultados foram bons em apenas 60% dos pacientes tratados com artrodese primária ou tardia. Os resultados finais dependem de vários fatores prognósticos: (1) o grau de deslocamento da faceta posterior, (2) o grau de redução do ângulo de Böhler tubérculo, e (3) a idade do paciente.

Essex-Lopresti recomendou que pacientes com mais de 50 anos não devem ser tratados de forma tão agressiva, pois os resultados são piores nesse grupo de pacientes. ⁹

Em 5-15% das fraturas intra-articulares, as fraturas são tão pulverizada que não são passíveis de intervenção, em tais casos, o resultado é pobre.

Prematura do rolamento de peso antes de 6 semanas está associada com o deslocamento de repetição dos fragmentos da fratura. Assim, tendo peso após a cirurgia deverá ser adiada por 12 semanas.

A dor persistente no tornozelo

A dor persistente no tornozelo e no calcanhar pode ocorrer após fraturas do calcâneo, a causa da dor é multifatorial.

Os pacientes com osteoartrite secundária da articulação subtalar podem apresentar dor na sustentação de peso, a dor é agravada pela inversão e eversão. artrodese Subtalar por si só não pode controlar os sintomas, porque não reconhecida alterações degenerativas na articulação talonavicular calcaneocuboid ou não ser corrigidos através de uma fusão retropé limitado.

osteoartrose secundária da articulação calcaneocuboid podem ser outra fonte de dor, devem os sintomas persistirem, o tratamento geralmente é local com injeções de esteróides ou uma fusão tripla.

A exata incidência de tendinite fibular ocorre como uma complicação de fraturas de calcâneo não é conhecido.tenossinovite estenosante da bainha dos tendões fibulares pode ocorrer como uma complicação de fraturas. A cirurgia descompressiva e reencaminhamento dos tendões pode dar alívio.

Esporão de calcâneo pode ocorrer em associação com a consolidação viciosa de fratura. Esses esporões pode tornar-se doloroso. O tratamento primário envolve o uso de pastilhas de alívio de pressão. A excisão cirúrgica só deve ser realizada como um último recurso.

A compressão do nervo pode ocorrer com fratura de calcâneo e pode ser uma fonte de causalgia constante.

Jung e colaboradores relataram dois casos de fraturas de calcâneo com dor no calcanhar posterior associado a uma tuberosidade superior do calcâneo proeminente colidindo com o tendão de Aquiles após uma fratura tipo língua. Viciosa do fragmento de fratura língua resultou na proeminência óssea sintomática, que foi definida como a deformidade de Haglund secundário. Em ambos os casos relatados por Jung et al, os pacientes continuaram a apresentar sintomas após o tratamento não cirúrgico, que posteriormente foram submetidos à ressecção da tuberosidade superior do calcâneo. Os resultados clínicos das operações foram satisfatórios, e ambos os pacientes tiveram alívio completo da dor.

As fraturas do calcâneo são associadas com um risco elevado de infecção profunda, apesar do uso de um protocolo de tratamento agressivo para evitar isso.

Exame preferidos

O exame físico

O exame físico geralmente é necessária para avaliar a integridade dos tendões e ligamentos. Aproximadamente 75% das fraturas de calcâneo são intra-articular e envolver a superfície articular subtalar. Porque estas lesões estão associadas a um prognóstico ruim, é importante para identificar pacientes com essas fraturas.

Os exames de imagem

As radiografias convencionais fornecem uma referência para o diagnóstico de fraturas no tornozelo, em geral, e, normalmente, suficiente para o diagnóstico do componente ósseo da lesão.

Em geral, as radiografias convencionais são suficientes, no entanto, na maioria dos casos, a imagem latente suplementar é necessária para definir as características totalmente, devido à complexa anatomia da região. As fraturas cominutivas com deslocamento do fragmento do calcâneo são comuns, e a relação dos vários fragmentos é difícil apreciar em radiografias convencionais.

Tenography é útil para avaliar lesões extensas dos tendões.

TC é o exame de escolha nas fraturas do calcâneo. Coronais e axiais são geralmente tomadas. CT melhor define a relação de fragmentos ósseos.

A RM é cada vez mais sendo utilizados para caracterizar a entorse de tornozelo, fraturas ocultas, contusões ósseas, lesões da placa de crescimento, lesões ligamentares e / tendão. A ressonância magnética é o critério padrão para a identificação de lesão no tendão fibular. Esta lesão é identificada pela alta intensidade de sinal no tendão de T2-weighted axiais.

A cintilografia pode ser útil nas fraturas ocultas e no diagnóstico diferencial das fraturas patológicas. As características patológicas pode se tornar aparente na cintilografia algumas semanas antes de se tornarem aparentes em radiografias simples, porque o aumento da atividade osteoblástica associada com a fratura de estresse é mais facilmente detectada pela cintilografia. ¹⁰

Limitações das técnicas

As radiografias convencionais podem ser negativos em casos de fraturas sutis, principalmente em casos envolvendo fraturas por estresse. fratura cominutiva e deslocamento são comuns nas fraturas do calcâneo, eo relacionamento dos vários fragmentos é difícil apreciar em radiografias convencionais.

CT é a modalidade de escolha, especialmente em padrões de fratura complexa, embora seja caro e que dá uma dose relativamente alta de radiação, que deve ser usado com parcimônia em pacientes jovens ou em pacientes grávidas. Vale ressaltar que a TC tende a ser algo sobreutilizado nos Estados Unidos, essa tendência tem aumentado nos últimos anos.

A RM é caro e pode causar problemas em pacientes com claustrofobia. MRI é sensível na documentação imediata de alterações tensões em estruturas ósseas. A RM é bem conhecido para mostrar até mesmo mudanças de estresse menor (por exemplo, depois de uma maratona), que ocorrem antes da fratura por estresse real.

A contusão óssea severa está associada com microfraturas múltiplas, enquanto que uma fratura por estresse envolve um componente linear, a distinção entre os dois diagnósticos podem parecer arbitrárias.

Na ausência de um componente linear, pode ser difícil distinguir uma reação ao estresse grave subjacente associado com uma contusão óssea de uma fratura por estresse na RM. Contusão óssea associada a uma fratura por estresse pode ser difícil de distinguir de medula vermelha. Com a ressonância magnética, pode ser difícil de detectar pequenos fragmentos intra-articulares - o que limita provável que o uso de MRI em uma base rotineira.

A cintilografia é sensível em trauma ósseo imagem, mas não tem a especificidade ea resolução espacial que a RM fornece. A reação periosteal fisiológica, tumor ósseo, necrose avascular, fasceíte plantar, ou esporão ósseo pode causar resultados falso-positivos.