Fraturas do pé

As fraturas do pé são comuns, e os metatarsos estão entre os ossos mais comumente fraturados. febre aguda fraturas de ossos normais geralmente são causadas pela queda de objetos pesados sobre o pé, ou como resultado do estresse associado ao trauma repetitivo anormal. Nos ossos deficiente, as fraturas de insuficiência pode resultar do esforço normal. (Veja imagens 25/01 na Seção de Multimídia).

Fracturas agudas podem ser transversal, oblíqua, ou triturados (veja imagens abaixo), que são facilmente reconhecidos. As fraturas por estresse são difíceis de reconhecer nos estágios iniciais, quando eles se manifestam apenas por uma reação periosteal. As varreduras do osso são úteis nesta situação. Reconhecimento de fratura é essencial para orientar o tratamento adequado e para prevenir complicações. ^1 , 2 

metatarso fraturado. fratura transversal na base do quinto metatarso em adolescente do sexo masculino.

metatarso fraturado. Oblique fratura da metáfise distal do eixo do quinto metatarso.

metatarso fraturado. fratura cominutiva da base do quinto osso metatarso.

Estudos recentes 

Abisetti et al relataram sobre o diagnóstico e tratamento de fraturas por estresse na base dos ossos do segundo e terceiro metatarsos em 150 bailarinos de ballet estagiário da escola de balé do Teatro Alla Scala, em Milão, Itália, 2005-2007. As fraturas por estresse da base dos metatarsos foram identificados em 19 dos bailarinos. As fraturas foram tratadas com a terapia por ondas de choque externo em 18 dos pacientes, um foi tratado com ultra-som de baixa intensidade. Os autores descobriram que a melhor abordagem para o diagnóstico foi precoce exame clínico seguido de estudos de radiografia e ressonância magnética. Todos os pacientes se recuperaram e foram capazes de voltar a dançar com nenhuma dor. ³ 

Banal et al avaliaram a sensibilidade e especificidade da ultra-sonografia versus ressonância magnética dedicada (0,2 Tesla), tomado como padrão-ouro, no diagnóstico precoce do estresse osso metatársico fraturas em 41 pés de 37 pacientes entre novembro de 2006 e dezembro de 2007. Todos os pacientes tiveram dor mecânica e inchaço da região dos metatarsos há menos de três meses e radiografias normais. MRI detectou 13 fraturas em 12 pacientes. A sensibilidade dos EUA foi de 83%, especificidade 76%, valor preditivo positivo de 59% e valor preditivo negativo de 92%. Razão de verossimilhança positiva foi de 3,45, ea razão de verossimilhança negativa foi de 0,22. Os autores concluíram a partir de suas descobertas que nos casos de radiografias normais, EUA, está indicado no diagnóstico de estresse do osso metatársico fraturas devido ao seu baixo custo, porque é uma técnica não invasiva, rápida e fácil, e porque ele tem boa sensibilidade e especificidade . ⁴ 

Raikin et al avaliaram ressonância magnética para diagnosticar lesões de Lisfranc e ligamentos adjacentes; avaliação manual stress radiográfico sob anestesia, juntamente com os achados cirúrgicos foram utilizados como padrão de referência em 21 pés de 20 pacientes. No intra-operatório, 17 instável e quatro articulações estáveis Lisfranc foram identificados. Dos 21 complexos de articulação de Lisfranc, 19 foram classificados corretamente na RM, em um caso, um complexo de Lisfranc estável conjunta foi interpretado como instabilidade na ressonância magnética, e em outro, um complexo de instabilidade articular foi interpretado como estável. Os autores concluíram que a RM é preciso para a detecção de lesão traumática do ligamento de Lisfranc e para a previsão de instabilidade complexo articular do ligamento de Lisfranc quando o feixe de Lisfranc plantar é usado como um preditor. ⁵ 

Para excelentes recursos para a educação do paciente, eMedicine visita de quebras, fraturas e luxações Center .Além disso, ver a educação do paciente artigos eMedicine pé quebrado , dedo quebrado , e muletas .

Fisiopatologia

Tipos de lesões metatarso

Jones e pseudo-Jones, ou tênis, fraturas

A fratura de Jones (veja imagem abaixo) é causada pela inversão do pé, que produz a tensão no tendão fibular curto e no cordão lateral da aponeurose plantar. ^6 , 7 Neste tipo de fratura, deslocamento significativo está ausente. Este tipo de fratura é mais propenso a não sindicalizados. 

metatarso fraturado. fratura transversal na base do quinto metatarso, o que é uma fratura deJones.

A fratura do tubérculo metatarsiano é uma fratura por avulsão. Isso também é chamado de pseudo-Jones fratura ou uma fratura de tênis. O mecanismo de lesão é a inversão forçada do pé em flexão plantar, o que pode ocorrer quando se pisa em um freio ou quando um cai ao subir escadas. Um golpe direto à tuberosidade pode causar uma fratura cominutiva.

Distal, ou dançarina, fraturas

Fratura do rádio, também chamada de fraturas bailarina, são causadas por uma força rotacional na carga axial com o pé em uma posição plantígrado.

luxação de Lisfranc

As juntas de Lisfranc são os tarsometatársica. Uma fratura-luxação de Lisfranc (veja imagem abaixo) é causada por queda da própria altura, quedas em escadas, ou pisar fora de um freio.

metatarso fraturado. A imagem mostra uma fratura-luxação de Lisfranc: uma fratura da base do segundo metatarso e luxação lateral do segundo metatarso.

Mecanismos de lesão são: (1) rotação ao redor de uma biqueira fixo (por exemplo, cair de um cavalo com o pé preso no estribo) ou (2) de compressão longitudinal do pé. Nesse segundo mecanismo, a cabeça do metatarso é fixo. O peso do corpo sobre o retropé contra a base dos metatarsos durante a rotação; estas forças resultam em um deslocamento distal dorsal do metatarso.

As fraturas por estresse

As fraturas por estresse (veja imagens abaixo) são o resultado de esforço anormal de um osso normal. As fraturas por estresse do pé também são chamados de pé manifestante é por causa da alta incidência de ocorrência de recrutas militares e naqueles que se dedicam a exercícios pesados durante períodos prolongados. Esse tipo de fratura é também comum em bailarinos, ginastas e atletas. ³ Outros fatores predisponentes incluem a cirurgia, fraturas por estresse em ossos adjacentes, doença neuropática, e artrite reumatóide.

Quando uma etapa normal é iniciada, a força máxima é colocada na cabeça do segundo ou do terceiro metatarso.Com o aumento da atividade, microinfarction ocorre nos ossos, resultando em uma fratura.

metatarso fraturado. A imagem mostra uma camada fina de sutil, reação periosteal contínua do lado medial do eixo do osso metatarsiano segundo. Este é um estágio inicial de uma fratura por estresse.

metatarso fraturado. A imagem mostra uma fratura por estresse mais exuberante do que a mostrada na imagem da fratura por estresse acima ( imagem 22 na Seção de Multimídia), com reação periosteal extensa em ambos os lados do terceiro e quarto metatarsos.

Insuficiência fraturas

Insuficiência fraturas são o resultado de tensões normais em um osso enfraquecido. Tais ferimentos são observados em pessoas com osteoporose, as mulheres pós-menopáusicas são comumente afetados. 

Os sistemas de classificação

simples classificação

Várias classificações se aplicam a fratura do quinto metatarso.

Em uma simples classificação para as fraturas da extremidade proximal do quinto metatarso, as fraturas são classificadas como (1) os da tuberosidade e (2) os do metatarso proximal de 1,5 cm do tubérculo.

Fraturas agudas, fraturas de Jones, e fraturas de estresse podem ser descritas como (1) fraturas precoce, (2) retarde fraturas, ou (3) fraturas não sindicalizados.

classificação Torg

A classificação Torg é usado para fraturas no intervalo de 1,5 cm do tubérculo metatarsiano. Tipo I inclui fraturas com margens nítidas e sem alargamento, esclerose, reação periosteal ou hipertrofia cortical. Tipo II inclui fraturas com alargamento, reação periosteal, esclerose, ou ambos. Tipo III fraturas envolvem o alargamento, reação periosteal, esclerose completa na linha de fratura, ou ambos.

classificação Stewart

A classificação de Stewart fraturas do quinto metatarso é a seguinte: o tipo I, a fratura extra-articular entre a base dos metatarsos e diáfise; tipo II, fratura intra-articular da base do metatarso; tipo III, fratura por avulsão da base, do tipo IV, triturados com a extensão da fratura intra-articular e tipo V, avulsão parcial da base dos metatarsos, com ou sem fratura.

Zona de classificação

A classificação zonal, relatado pelo Dameron, Lawrence, e Botte, categoriza metatarso fraturas da região afetada: zona 1 corresponde à tuberosidade, zona 2 corresponde a fraturas de Jones, ea zona 3 é a diáfise.

Mortalidade / morbidade

• O diagnóstico precoce e prevenção de rolamento de peso são essenciais para prevenir as complicações das fraturas metatarsais.
• Complicações das fraturas metatarsais incluem não sindicalizados (mais comum em fraturas de Jones que em outros tipos), retarde de consolidação, consolidação viciosa, osteoartrite secundária, e distrofia simpático-reflexa.

Race

fratura metatarso não tem predileção racial.

Sexo

fratura metatarso não tem predileção sexual.

Idade

As fraturas por estresse são mais comuns em adultos envolvidos em exercícios prolongados, especialmente os recrutas militares, corredores, dançarinos e ginastas, que nos outros grupos.

Anatomia

metatarso fraturado. Normal ântero-posterior do pé. Observe o alinhamento de (1) a borda lateral do primeiro metatarso com a borda lateral do cuneiforme medial e (2) da borda medial do segundo metatarso com a borda medial do cuneiforme médio.

metatarso fraturado. Oblique vista de uma mostra que o pé normal e lateral borda medial do metatarso terceiro estão alinhadas com as bordas correspondentes do osso cuneiforme lateral.A borda medial do quarto metatarso é alinhada com a borda medial do osso cubóide. A borda lateral do quinto metatarso projectos alguns centímetros além do osso cubóide.

Existem 5 metatarsos do pé. Cada osso tem uma base, uma haste, e uma cabeça. A base está situada proximal e articula-se com a fileira distal dos ossos do tarso. Essa articulação é chamada de articulação de Lisfranc. O primeiro metatarso articula com o osso cuneiforme medial, segundo metatarso, com o osso cuneiforme intermédio, o terceiro, com o osso cuneiforme lateral, eo quarto e quinto metatarsos, com o osso cubóide.

A base do quinto metatarso tem um tubérculo que os projetos inferiormente em direção plantar e atribui ao tendão fibular curto ea faixa lateral da fáscia plantar. As cabeças dos metatarsos se articulam com as falanges proximais dos dígitos correspondentes.

O segundo metatarso é a mais longa de todos os ossos metatarsos, o primeiro metatarso é o mais curto. Dois ossos sesamóides estão presentes no tendão do hálux o brevis flexor, posterior ao primeiro metatarsiano.

Desenvolvimento dos ossos metatarsos

Os centros primários de ossificação do eixo metatarso aparecer por 9-10 semanas de vida intra-uterina. A epífise da cabeça dos metatarsos aparece por 3-4 anos de vida pós-natal. A epífise na base do primeiro metatarso também aparece por 3-4 anos e reúne por 18 anos. Ocasionalmente, a base do quinto metatarso tem um centro de ossificação distinto secundário, o que pode ser confundida com uma fratura.

Anatomia Radiológica

Os ossos metatarsos e ossos do tarso estão ligados por fortes ligamentos. Soft apoio de tecidos para as articulações na face plantar do pé é melhor do que no dorso.

Na visão ântero-posterior, a borda lateral do primeiro metatarso devem ser alinhadas com a borda lateral do cuneiforme medial. A borda medial do segundo metatarso deve ser alinhada com a borda medial do osso cuneiforme intermédio.

Na visão oblíqua, a borda medial e lateral do terceiro metatarso devem ser alinhadas com as bordas medial e lateral do osso cuneiforme lateral. A borda medial do quarto metatarso deve ser alinhada com a borda medial do osso cubóide. O quarto e quinto metatarsos estão alinhados com o osso cubóide, mas a parte lateral do quinto metatarso pode projetar para além da margem do osso cubóide até 3 mm.

A distância entre a base do primeiro e segundo metatarsos e os cuneiformes medial e intermédio é mais do que a distância entre outras articulações correspondentes.

Se uma imagem lateral é obtida, uma linha traçada através do eixo longo do osso tálus e ao eixo longitudinal do osso metatársico deve ser reto, se não houver deslocamento.

Apresentação

Sinais, sintomas e tratamento

Em uma fratura do quinto metatarso (veja imagens abaixo), dor e ternura estão presentes na base do quinto metatarso, juntamente com o inchaço e equimoses, além disso, o paciente sente dificuldade com a sustentação de peso. Essa fratura é por vezes difícil de diferenciar de uma lesão no tornozelo, porque o inchaço pode estar perto do maléolo lateral. 

metatarso fraturado. fratura espiral através do eixo distal do quinto metatarso.

metatarso fraturado. Outra fratura do quinto metatarso, oblíqua, no eixo.

A cabeça do segundo metatarso é mais comumente afetados, embora outros ossos podem estar envolvidos também.

Gestão depende se o ferimento é uma fratura aguda ou uma fratura por estresse e sobre se é ou não deslocados.

Fratura da tuberosidade são manejados de forma conservadora com os não - tendo peso moldes. Jones fraturas são geridos de acordo com sua classificação Torg: Tipo I fraturas são manejados de forma conservadora. Fraturas do tipo II são manejados de forma conservadora ou com cirurgia. As fraturas Tipo III são associadas a complicações mais e são normalmente geridas cirurgicamente. 

Outros problemas a considerar

Variantes anatômicas

Um centro de ossificação secundário na base do quinto metatarso (apófises) pode ser visto em meninas de 9-11 anos de idade e em meninos 11-14 anos de idade (ver imagem abaixo). Este centro é sempre longitudinais e paralelas (não transversa) para a base do quinto metatarso, o que pode simular uma fratura. A apófise é orientadas longitudinalmente e é bom corticated; estas características a diferenciam de uma fratura no mesmo local. 

metatarso fraturado. A imagem mostra um paralelo fragmento ósseo na base do quinto osso metatarsiano. Esta não é uma fratura, mas sim, é da apófise da base do quinto osso metatarso.Ocorre em associação com um centro de ossificação. Este centro é sempre paralela ao longo eixo do metatarso e margens lisas, ao contrário de uma fratura.

O peroneum OS é um osso sesamóide situado lateralmente ao cubóide no tendão fibular longo. Ela ocorre no sulco do tubérculo na face lateral do cubóide.

O vesalianum OS é um ossículo acessório proximal à base do quinto metatarso. Isto é visto no tendão fibular curto.

Apophysitis

Esta é uma inflamação inespecífica da apófise na base do quinto metatarso. Apophysitis também é chamada de doença Iselin. Na avaliação clínica, dor, sensibilidade, e inchaço são anotados na base do quinto metatarso. Esta condição auto-limitante ocorre em adolescentes. As radiografias mostram uma apófise irregular, mas nenhuma fratura.

Fratura de estresse

As fraturas por estresse são o resultado de tensões anormais em um osso no qual há uma mineralização normal.No pé, essas fraturas são comuns na cabeça do segundo e terceiro metatarsos, elas ocorrem com freqüência em recrutas militares e manifestantes. Os manifestos de prejuízo, uma fina camada de reação periosteal. Se não tratada nos primeiros estágios, a reação periosteal torna-se florido. Em dançarinos, vários ossos também podem estar envolvidos.

Insuficiência de fratura

Insuficiência fraturas são comumente observadas em pessoas com osteoporose. Os ossos são osteopenia e fraturas podem ser vistos através deles.

fratura patológica

fraturas patológicas são secundárias a lesões ósseas, incluindo infecções e tumores, tais como metástases, linfomas, plasmacytomas, cistos ósseos, lipomas e osteoblastomas.

Osteomielite

Osteomielite do pé é comum em pacientes diabéticos. A cintilografia óssea é a modalidade mais sensível na detecção de osteomielite, a doença aparece como um ponto quente no osso envolvido.

As radiografias são positivas dentro de 7-21 dias, altura em que cerca de 50% do osso está envolvido. A primeira constatação é inchaço dos tecidos moles com a distorção dos planos normais de gordura no tecido macio. A reação periosteal aparece ao longo da superfície dos ossos. Líticas de destruição do osso ocorre quando a doença está estabelecida. Em pacientes com diabetes, cintilografia com gálio ou glóbulo branco de digitalização podem ser realizados para diferenciar articulações neuropáticas de articulações afetadas com osteomielite.

Freiberg

doença de Freiberg é osteocondrose envolvendo a cabeça dos metatarsos, normalmente o segundo e, ocasionalmente, o terceiro ou quarto lugar. Clinicamente, os pacientes apresentam dor e ternura. As radiografias mostram uma cabeça achatada metatarso com opacidade e eventuais lesões císticas. Em fases posteriores, o conjunto é ampliado, ea cabeça é esclerosada com um córtex de espessura.

articulações neuropáticas

No pé, as articulações neuropáticas são geralmente causadas por diabetes. Outras causas incluem sífilis e doenças da medula espinal. Clinicamente, o pé está inchado e geralmente indolor, embora ocasionalmente a dor está presente. As radiografias mostram a destruição do osso, com a deformidade, a esclerose, a formação de osteófitos, corpos livres e deslocamento.

Pacientes com diabetes podem ter associado a calcificação vascular. inchaço dos tecidos moles e úlceras também podem ocorrer no pé diabético. Freqüentemente, articulações neuropáticas coexistir com osteomielite, um glóbulo branco de digitalização está indicado para diferenciar estas condições.

Exame preferidos

Para pacientes com sintomas, a própria história levando é essencial para identificar um mecanismo sugestiva de lesão.

O exame físico normalmente revela sinais e sintomas de ternura inchaço, calor, equimose, limitação dos movimentos, e uma incapacidade de suportar o peso.

A radiografia é o primeiro e, muitas vezes a investigação necessária apenas para o diagnóstico de fraturas. As radiografias podem ser usadas para diagnosticar todas as fraturas agudas, luxações e fraturas de estresse estabelecida (veja imagens 25/01 ).

A cintilografia óssea é mais sensível que a radiografia simples, é indicado quando uma fratura por estresse ou uma fratura aguda é suspeito e as radiografias são negativas. A cintilografia óssea não é uma investigação específica.

Embora a RM é mais sensível que a radiografia e cintilografia óssea, é usado apenas para a avaliação de estruturas de tecidos moles e lesões ligamentares. MRI é a técnica mais sensível ao déficit de imagem fraturas do pé; RM pode descrever o edema da medula antes mesmo de sua captação é visto em varreduras do osso.

A TC é útil para encontrar fraturas e fraturas por avulsão, para avaliar a extensão intra-articular.

Limitações das técnicas

arrombados pequenos podem ser perdidas nas radiografias. Nos estágios iniciais da fratura por estresse, as radiografias podem ser normais ou podem mostrar apenas sutil reação periosteal, que pode ser facilmente perdida. A radiografia não pode ser usado para avaliar o tecido mole e ruptura ligamentar.

Embora a tomografia computadorizada e ressonância magnética é mais sensível que a radiografia, que não são rentáveis e não são indicados para o diagnóstico de fraturas.

Embora a cintilografia óssea é sensível, algumas fraturas por estresse podem passar despercebidos nos estágios iniciais.