Laringe e estenose traqueal

As causas do adulto laringe e estenose traqueal superior são: trauma, doenças inflamatórias crônicas (por exemplo, amiloidose ,sarcoidose , relapsing polychondritis ), tumor benigno (por exemplo, papilomatose respiratória), neoplasia maligna (por exemplo, traqueal primária, secundária invasão, metástase), e doenças vasculares do colágeno (por exemplo, osteoplastica traqueopatia, granulomatose de Wegener ). Bócio associada a compressão traqueal é demonstrado nas imagens abaixo.

A radiografia de tórax mostra um bócio intratorácico com compressão e desvio da traquéia(setas).

Estes axial tomografia computadorizada foram obtidas de um paciente com um bócio intratorácico multinodular que está comprimindo a traquéia.

Essas tomografias axiais foram obtidos a partir de um paciente com bócio, que está comprimindo a traquéia cervical.

Esta imagem é a tomografia computadorizada da reconstrução sagital em um paciente com bócio, que é a compressão da luz traqueal.

Estes exames de tomografia computadorizada mostram um bócio intratorácico que está comprimindo a traquéia.

A tomografia computadorizada foi obtido de um paciente com carcinoma papilar em um bócio multinodular. A imagem demonstra compressão e desvio da traquéia (seta verde). A seta vermelha indica o esôfago.

A causa mais comum de estenose laringotraqueal continua a ser um trauma, que podem ser internas (por exemplo, resultante de prolongada entubação endotraqueal , traqueostomia, cirurgia, radiação ou queimaduras endotraqueal) ou externo), sem corte ou penetrante do pescoço (por exemplo trauma. Destas causas, foi autor de experiências que a prolongada entubação endotraqueal é a principal causa de estenose laringotraqueal, e essa condição ocorre principalmente em pacientes com múltiplos traumas, ou naqueles que se submeteram à cirurgia cardiovascular. ¹

Em 1880, William MacEwen relatada pela primeira vez entubação endotraqueal para anestesia, ² e em 1969, Lindholm relataram lesões na laringe e traquéia, após a intubação para esta finalidade. ³ O uso atual de alto volume, medidores de pressão baixa tem quase eliminou as lesões traqueais que são causados por pressão do balonete do tubo endotraqueal . No entanto, o número de pacientes de terapia intensiva que necessitam deintubação artificiais de ventilação e aumentou dramaticamente.

Estudos recentes 

Rahman et al estudaram 115 pacientes idosos (faixa etária, 40-88 y) com estenose traqueal benigna e comorbidades cardíaca ou respiratória tratados por minimamente invasiva broncoscopia flexível. Segundo os autores, as complicações foram menores e principalmente da formação de tecido de granulação; taxa de sucesso foi de 87%. Os autores observaram que durante um acompanhamento médio de 51 meses, 30 pacientes morreram, principalmente devido à exacerbação da doença de base, mas eles concluíram que a estenose traqueal benigna em pacientes idosos com comorbidades podem ser segura e efetivamente tratada com broncoscopia flexível. ⁴

Becker et al investigaram o uso de imagens resposta de vibração (VRI) ao som de respiração mapa, a fim de determinar se esta modalidade pode (1) efetivamente fornecer dados qualitativos e quantitativos sobre as obstruções das vias aéreas centrais (CAOs) e (2) ser usada para prever os resultados do paciente de CAO. ⁵scans VRI de 83 pacientes com estenose da via aérea central suspeitos foram avaliados, juntamente com varreduras de 25 voluntários saudáveis. VRI sensibilidade e especificidade foram de 97% e 88%, respectivamente.Os investigadores relataram a precisão de VRI a ser a seguinte: a capacidade para localizar a obstrução traqueal foi de 85% e obstrução brônquica, 88%; capacidade de detectar o lado afetado obstrução brônquica em 88%, ea capacidade de definir o resultado da broncoscopia intervencionista, 84%. ⁵

Fisiopatologia

A seqüência de eventos que leva à laringe e estenose traqueal superior em adultos envolve ulceração da mucosa e da cartilagem, reações inflamatórias associadas com tecido de granulação, formação de tecido fibroso, e contração do tecido cicatricial fibroso. Pressão de perfusão capilar é uma consideração crucial na lesão da mucosa, ea isquemia da mucosa é produzida por contato direto com um segmento de tubo endotraqueal ou por um aumento da pressão no balonete.

A ulceração é a primeira lesão laringotraqueal que é produzido por um tubo endotraqueal. cicatrização da lesão envolve a regeneração do epitélio (cicatrização primária) ou reparo (cicatrização secundária). Se o epitélio regenerado não cobrir o tecido de granulação (tecido de granulação ou seja, pseudopapillary ou nodular), o crescimento do tecido de granulação se torna exagerado. Depois de semanas ou meses, uma vez que o tecido vascular se torna uma cicatriz quase avascular que contém apenas alguns vasos sanguíneos muito separadas.

A tomografia linear mostra a laringe (linha vermelha), traquéia estenótica (linha azul),bandas ventriculares (seta azul), ventrículos laríngeos (seta verde), verdadeiro cordas vocais(seta vermelha), e site de traqueostomia (seta preta).

A tomografia linear apresenta um segmento estenótico abaixo da corda vocal esquerda. Aspontas de seta dupla indica o ponto de estenose na traquéia.

A tomografia linear apresenta um estenose traqueal segmento de longa duração (duas pontas de seta azul) acima de um site de traqueostomia (seta preta). A imagem foi obtida a observar um segmento da traquéia de som.

A tomografia linear demonstra estenose traqueal.

A tomografia linear mostra a laringe e traquéia estenótica segmento de longa duração (duas pontas de seta vermelha), que começa acima do local da traqueostomia (seta preta) e se estende até dois terços da traquéia.

Este tomogram linear foi obtido de um paciente assintomático com tracheopathy osteopática que foi submetido à cirurgia eletiva nasal.

Este tomogram linear foi obtido de um paciente com um escleroma respiratório e estenose traqueal na traquéia cervical (seta dupla vermelha). A seta verde indica que o seio piriforme, e as pontas pretas seta dupla indica o laringe.

Classificação

Freitag e seus colegas propuseram um método que a nova classificação é baseada em uma descrição detalhada do tipo, localização e do grau de estenose das vias aéreas. ⁶

O tipo de estenoses inclui dois grupos:

• estenose estruturais
  • Estenose em decorrência de todos os tipos de exophytic intraluminal tumores malignos ou benignos, e tecido de granulação
  • compressão extrínseca
  • Estreitamento das vias aéreas devido à distorção, torcer, dobrar ou flambagem
  • Reduzindo ou cicatrizes (por exemplo, estenose postintubation)
• Dinâmica (funcional), estenose
  • Triangular ou das vias aéreas em forma de tenda, em que a cartilagem é danificada
  • Inward abaulamento da membrana flexível posterior

O grau de estenose é atribuído por um código numérico:

Abrir tabela em uma nova janela

0	Nenhum
1	<25%
2	26-50%
3	51-75%
4	76-90%
5	90-100% (Estenose completa)

A localização da estenose é dividido em 5 regiões:

• Alta de um terço da traquéia
• Médio um terço dos traquéia
• Um terço inferior da traquéia
• Brônquio principal direito
• Brônquio principal esquerdo

Frequência

Estados Unidos

A estenose traqueal afeta 4-13% dos adultos e ocorre em 1-8% dos recém-nascidos que tiveram intubação prolongada.Tumores primários da traquéia são causas raras de estenose traqueal.

A papilomatose respiratória recorrente mais comumente envolve a laringe, mas outras áreas do trato respiratório podem ser afetados. Alguns autores consideram estes papilomas os mais comuns tumores benignos da laringe.O envolvimento traqueobrônquico é geralmente secundária à contaminação seguintes traqueotomia.

Sarcoidose envolve a laringe em 5% dos pacientes afetados e traquéia em 1% dos casos, no entanto, esta doença continua a ser um diagnóstico de exclusão. Envolvimento da laringe ou traquéia ocorre em 50-70% dos pacientes que têm policondrite recidivante. Nos casos de granulomatose de Wegener, envolvimento traqueobrônquico ocorre em 10-20% dos pacientes afetados.

Mortalidade / morbidade

Laringotraqueal severa estenose congênita ou adquirida benigna requer intervenção imediata das vias aéreas, mas menos de metade dos pacientes que têm a condição congênita requer traqueostomia. Os indivíduos podem procurar cuidados médicos depois de terem tido episódios repetidos de infecções laringotraqueal ou intolerância ao exercício.

Race

Os autores não têm conhecimento de qualquer prevalência racial.

Sexo

Para conhecimento dos autores, homens e mulheres são igualmente afetados.

Idade

Pós-intubação é incomum em crianças. estenose congênita é ainda mais raro. ⁷

Anatomia

Gross anatomia e suprimento vascular

A traquéia ocupa as porções anterior e médio do pescoço e penetra no mediastino superior por trás do esterno. A via aérea começa ao nível da cartilagem cricóide e termina ao nível do ângulo esternal, onde se bifurca para formar a haste principal ou dois brônquios primários. A traquéia tem a forma de um tubo cilíndrico, com uma parede posterior plana, onde o seu esqueleto é composto de cartilagem hialina em forma de C (anéis da traquéia).Nenhum dos anéis traqueais são completos, todos eles têm uma abertura posterior que é preenchida com tecido conjuntivo fibroareolar e transversalmente orientadas fibras musculares lisas.

A traquéia tem duas depressões - uma depressão superior que é formado pelo lóbulo esquerdo do tiróide e uma depressão inferior, perto da bifurcação feito pela aorta - e sua luz é forrada por mucosa que consiste em uma lâmina fina e ciliadas, epitélio pseudo . Nos homens, a traquéia é de cerca de 12 cm de comprimento e tem uma transversal anteroposterior (AP), diâmetro de 20 mm, nas mulheres, o comprimento da traquéia é de aproximadamente 11 cm, com um diâmetro AP transversal de 10 mm.

A tireóide superiores e inferiores, timo, artérias brônquicas direita e fornecer suprimento arterial da traquéia. Os vasos sanguíneos venosos formam anéis que viajam ao longo dos espaços intercartilaginosa e fluxo nas veias do esôfago e inferior da tireóide. inervação da traquéia é fornecida pelo nervo vago (plexo pulmonar e nervos laríngeos) e os nervos simpáticos (gânglios cervicais e dorsais).

Anatomia Cirúrgica

As indicações para operações reconstrutivas traqueais são tumores primários, tumores secundários (tireóide, broncogênico, esôfago), lesões postintubation, e outras causas de estenose. Compressão traqueal pelo tumor de tireóide é demonstrado nas imagens abaixo.

Esta imagem de ressonância magnética foi obtida de um paciente com carcinoma medular da tiróide. A imagem mostra uma compressão significativa e invasão da traquéia.

Esta imagem de ressonância magnética axial foi obtida a partir do mesmo paciente, como na imagem acima. A imagem mostra a invasão póstero-lateral da traquéia.

A abordagem cirúrgica anterior à traquéia é usado para a maioria das lesões benignas. É muito importante para limitar a dissecção da face anterior da traquéia para evitar ferir os nervos laríngeos recorrentes e plexo venoso, que estão localizadas lateralmente à traquéia. A anastomose deve ser feita sem tensão.

Apresentação

Adquirida estenoses benignas podem causar sintomas por alguns dias ou semanas após a extubação.Freqüentemente, os sintomas surgem após um período de latência de meses a anos. ⁸

Os sintomas de dispnéia pode variar de um discretos sibilos à asfixia grave. Estridor ocorre durante a inspiração e expiração.

Exame preferidos

Uma história completa do paciente deve ser obtida, com uma história médica completa, que é direcionado para qualquer intervenção nas vias aéreas anteriores (intubação ou traqueostomia) e de cabeça e pescoço, torácica, cirurgia ou trauma. Disfunção das vias aéreas superiores em processos aguda fulminante pode ser tão óbvios em simples exame do paciente, mas casos crônicos sutis são mais difíceis de diagnosticar.

avaliação completa da via aérea requer um conhecimento aprofundado de sua anatomia e fisiologia. A laringe, hipofaringe e traquéia proximal são avaliados por um exame indireto espelho, um telescópio de 70 ° ou 90 °, ou um nasolaringoscópio, fibra óptica flexível.

A broncoscopia é considerada o padrão ouro para a detecção e diagnóstico da patologia brônquica, pois permite a visualização direta da luz das vias aéreas. No entanto, a broncoscopia tem complicações potencialmente perigosos, como dessaturação profunda nos pacientes hipoxêmicos, taquicardia, arritmias cardíacas e inflamação induzida por endoscopia.

Avaliação laboratorial em pacientes com estenose traqueal pode demonstrar mudanças nos níveis séricos de eletrólitos, equilíbrio ácido-base, nível de oxigênio no sangue, ea contagem de células vermelhas do sangue.

AP liso e lateral imagens radiográficas das vias aéreas superiores são obtidos com um protocolo de tecidos moles durante tanto a inspiração e expiração. Estes estudos podem ser usados para diagnosticar a causa da obstrução da traquéia. AP e RX de tórax lateral também são úteis. Além disso, a alta resolução da tomografia computadorizada (TC) do pescoço e tórax podem ser realizados, ea função pulmonar pode ser analisada.

Limitações das técnicas

A avaliação endoscópica pode ser subjetiva e depende da habilidade do endoscopista. Outras limitações técnicas incluem a incapacidade de avaliar o calibre das vias aéreas e morfologia além de um alto grau de estenose do lúmen dos brônquios, dificuldade de passar o endoscópio através de seções de vias aéreas estreitadas severamente, as escassas informações que podem ser obtidos sobre a extensão de qualquer doença extraluminal, e intolerância do procedimento.

Existem poucas contra-indicações para a endoscopia, mas distúrbios da coluna cervical e coagulopatia estão entre eles. Pacientes que têm compromisso das vias aéreas não devem sofrer significativas endoscopia flexível, menos aparelhos de endoscopia rígida e uma equipe experiente estão disponíveis para estabelecer uma via aérea adequada em situações emergentes. laringotraqueobroncoscopia rígida é útil para o diagnóstico e tratamento de estenose de traquéia, mas este procedimento deve ser realizado com anestesia geral. A endoscopia flexível é melhor para o diagnóstico e pode ser realizada com anestesia local.

Veja os vídeos abaixo.

Este vídeo demonstra os resultados da laringoscopia direta, endoscopia rígida e flexível traqueal em um paciente com estenose traqueal importante.

Este vídeo demonstra a visão endoscópica º 90, em dois pacientes com estenose de traqueia.

Este vídeo de um 90 º traqueal visão endoscópica foi obtido de um paciente com estenose traqueal postintubation.

Este vídeo demonstra a visão endoscópica º 90, em dois pacientes com estenose de traqueia.

Diagnósticos Diferenciais

Airway Corpo Estranho
Asma
Epiglotite Aguda 

Outros problemas a serem considerados

Os pacientes que necessitam de intubação traqueal prolongada e que apresentam um problema de alimentação têm sido quase sempre sujeitas a um nada por via oral (NPO) e receber o status de uma sonda nasogástrica ou nasojejunal. O tubo traqueal pode adicionar ao dano causando trauma interno para o esôfago, o que pode levar à formação de uma fístula entre as duas estruturas. Essa fístula deve ser identificado com a endoscopia, exames de imagem radiográfica dinâmica realizada com uma pequena quantidade de bário ou agente de contraste solúvel em água, ou tomografia computadorizada.